Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica


Introdução

O conceito de choque tem sido modificado através dos anos, baseado num melhor conhecimento de sua fisiopatologia. Atualmente, choque é conceituado como uma síndrome clínica caracterizada por um quadro de hipoperfusão sistêmica aguda devido a uma incapacidade do sistema circulatório de atender às demandas metabólicas dos diversos tecidos, levando a distúrbios celulares graves, hipóxia tecidual, disfunção de múltiplos órgãos e, finalmente, morte. O conceito supracitado não inclui nenhuma variável hemodinâmica, pois sua caracterização é essencialmente clínica. O amplo conhecimento da fisiopatologia dos diversos estados de choque é fundamental para uma terapêutica adequada.
Neste texto, especificamente, será abordado o choque hipovolêmico, mas deve-se ter claro que uma correta interpretação fisiopatológica é essencial para a abordagem de todos os tipos de choque.


Aspectos Fisiopatológicos
A avaliação fisiopatológica do paciente em estado de choque deve-se iniciar obrigatoriamente pelo conhecimento do transporte de oxigênio. A oferta de oxigênio para os tecidos (DO2) pode ser calcula­da a partir das fórmulas abaixo, onde CaO2 (mL%) é o conteúdo de oxigênio do sangue arterial e DC (L/min) é o débito cardíaco:

Classificação
O choque hipovolêmico pode ser subclassificado em dois tipos: hemorrágico e não-hemorrágico. O choque hemorrágico pode apresentar hemorragias aparentes externas a partir de lesões, sangramentos cirúrgicos, hematomas em região de coxa e pelve ou saída de sangue a partir de drenos torácicos ou abdominais. Porém, o sangramento pode não se exteriorizar devido à compartimentalização do sangue em cavidades (torácica, abdominal, retroperitonial, pelve) ou para o trato gastrointestinal.
O choque hipovolêmico não-hemorrágico ocorre em uma série de estados patológicos, sendo caracterizado por um estado hipovolêmico absoluto e/ou relativo consequente de uma perda corporal total de fluidos ou devido à perda de fluido acelular do intravascular para o extravascular.

Reposição volêmica
Os objetivos do tratamento através da reposição volêmica são: restaurar a perfusão tecidual com a consequente recuperação do metabolismo oxidativo, correção da hipovolemia absoluta/relativa, melhora do débito cardíaco através do aumento da pré-carga. Obviamente, tais objetivos são interdependentes, sendo que a recuperação da volemia leva imediatamente à melhora do débito cardíaco e normalização da perfusão tecidual.

Tratamento e Monitorização
Atualmente, muita discussão tem se desenvolvido em torno da reposição volêmica antes da interrupção da fonte de sangramento. Alguns autores teorizam que se isto for feito imediata e vigorosamente, a melhora do quadro hemodinâmico do paciente fará com que haja sangramento adicional e, portanto, redução da sobrevida dos pacientes, especialmente naqueles atendidos fora do ambiente hospitalar. Estes mes­mos autores advogam que a reposição volêmica só deve ser iniciada após a interrupção da fonte de sangramento, o que só é possível, na maioria das vezes, por profissional qualificado e dentro do ambiente hospitalar, e mesmo, mais especificamente, dentro do bloco cirúrgico, causando dificuldades operacionais importantes. Balizado principalmente pelo manual do ATLS, do Colégio Americano dos Cirurgiões, é de bom senso que a reposição volêmica no politraumatizado deva ser iniciada o mais rápido possível, e não se deve tolerar qualquer atraso para transportar o paciente para local onde se possa resolver o problema cirúrgico, com a interrupção da fonte de sangramento. Somente isto é capaz de tornar viável a redução da perda sangüínea, facilitando inclusive a reposição volêmica adicional.

O tratamento do choque hipovolêmico inicia-se obrigatoriamente através da instalação de acessos vasculares que possibilitem a administração de volume de forma adequada.




Ruthe.